Keuzeformulier

Keuzeformulier behandeling/counseling

* Indicates required field

Voor- en achternaam *

Telefoonnummer *

E-mail *

Mijn keuze *

Ik wacht tot Matthijs Goedegebuure zijn werk hervat. Daarna ga ik laagfrequent (max. 1 uur per 6 weken) bij hem verder. Ik wil per direct verder bij één van de counselors. Matthijs Goedegebuure blijft supervisor over mijn behandeling. Ik stop de gesprekken.

Vink aan *

Ik heb de informatie over de tarieven en vergoedingen in de brief gelezen.

Opmerkingen *

Indienen