Hartelijk welkom bij Goedegebuure Psychologen - testservice

Aanmelding psychologisch onderzoek Fidelis

* Indicates required field

Naam *

Adres *

Postcode/woonplaats *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

Email *

Hoogste opleiding *

Huidige baan *

Geslacht *

Man Vrouw

Burgerlijke staat *

Heeft u in het afgelopen jaar een psychologische of psychiatrische diagnose gekregen? Zo ja, welke? *

Heeft u zelf vragen voor dit onderzoek? Zo ja, welke? *

Ruimte voor aanvullende vragen of opmerkingen. *

Machtiging automatische incasso *

Ik ga akkoord met automatische incasso van 20 euro van mijn rekening

Rekeningnummer *

Ten name van ... te ... *

Verzenden

Voor cliënten van Christine van den Brink (praktijk Fidelis)
In overleg met mevr. Van den Brink meldt u zich aan voor een psychologisch onderzoek. Dit onderzoek betreft minimaal 3 en maximaal 5 vragenlijsten die u via uw computer kunt invullen. U krijgt daarvoor de gegevens per mail toegestuurd.

U kunt hiernaast uw persoonsgegevens invoeren; binnen 3 werkdagen ontvangt u een mail met inlogcodes voor ons testsysteem.

Voor vragen over dit onderzoek kunt u contact opnemen met Christine van den Brink, telefoonnummer 078 – 641 54 81.

www.fidelis-papendrecht.nl