Hartelijk welkom bij Goedegebuure Psychologen - testservice

Aanmelding psychologisch onderzoek Dane Coaching & Consultancy

* Indicates required field

Naam *

Adres *

Postcode/woonplaats *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

Email *

Hoogste opleiding *

Huidige baan *

Burgerlijke staat *

Geslacht *

Man Vrouw

Heeft u in het afgelopen jaar een psychologische of psychiatrische diagnose gekregen? Zo ja, welke? *

Heeft u zelf vragen voor dit onderzoek? Zo ja, welke? *

Ruimte voor aanvullende vragen of opmerkingen. *

Machtiging automatische incasso *

Ik ga akkoord met automatische incasso van 97,50 euro van mijn rekening

Rekeningnummer *

Ten name van ... te ... *

Verzenden

Voor cliënten van Dane Coaching & Consultancy
In overleg met dhr. Dane meldt u zich aan voor een psychologisch onderzoek. Dit onderzoek betreft minimaal 3 en maximaal 5 vragenlijsten die u via uw computer kunt invullen. U krijgt daarvoor de gegevens per mail toegestuurd.

U kunt hiernaast uw persoonsgegevens invoeren; binnen 2 werkdagen ontvangt u een mail met inlogcodes voor ons testsysteem.

Als u een verwijzing van de huisarts hebt, kunt u het onderzoek declareren bij uw zorgverzekeraar omdat het wordt uitgevoerd door gz-psycholoog/ registerpsycholoog NIP.

Voor vragen over dit onderzoek kunt u contact opnemen met Danny Dane, telefoonnummer 06-38531791, of met Goedegebuure Psychologen 078-6150148.

www.danectc.nl